Ernstige kalknagels en het eindstadium: wat nu nog helpt

“Kalknagel in het eindstadium” is geen medische term, maar iedereen die het heeft, weet wat ermee bedoeld wordt: de hele nagel is dik, geel tot bruin, brokkelig, laat misschien al los, en dat al jaren. Een kalknagel heet medisch schimmelnagel of onychomycose. Het korte antwoord op de vraag wat nu nog helpt: vanaf dit stadium hoort u volgens de richtlijn bij de huisarts, die u zo nodig doorverwijst naar een dermatoloog, omdat lak alleen niet meer volstaat en tabletten nodig worden.

Kalknagel in het eindstadium: wat betekent dat?

Bedoeld wordt een vergevorderde infectie: de schimmel heeft zich over het grootste deel van de nagelplaat verspreid, de nagel is verdikt, verkleurd en broos en heeft soms losgelaten van het nagelbed. Het Duitse kennisinstituut IQWiG beschrijft precies dit verloop: onbehandeld kan de schimmel zich over de nagel uitbreiden en hem vernietigen, vanzelf verdwijnt hij zelden. Mensen noemen dat op fora “houtachtig” of “helemaal kapot”, en velen vertellen dat ze er al 5, 10 of 15 jaar mee worstelen.

De dermatologen delen de infectie in hun Duitse S1-richtlijn anders in dan patiënten dat doen. Volgens de Pharmazeutische Zeitung geldt een kalknagel als licht tot matig als hooguit 40 procent van het nageloppervlak of hooguit drie van de tien tenen zijn aangetast. Alles daarboven is matig ernstig of ernstig. Het IQWiG noemt een tweede grens: is de nagelwortel geïnfecteerd, dus het gebied aan de onderrand van waaruit de nagel groeit, dan helpen “hoogstwaarschijnlijk alleen tabletten”. Wie wil weten waar hij staat, kijkt dus naar drie dingen: hoeveel van de nagel is aangetast, hoeveel nagels, en loopt de verkleuring door tot aan de nagelwortel.

Waarom is lak bij een ernstige kalknagel niet meer genoeg?

Omdat lak van buitenaf werkt en de schimmel bij een ernstige infectie diep in en onder de nagelplaat zit. De richtlijn raadt lak volgens het PTA-Forum uitdrukkelijk alleen aan bij een lichte tot matige infectie; de Pharmazeutische Zeitung schrijft dat een matig ernstige of ernstige onychomycose “systemisch behandeld zou moeten worden”, dus met tabletten. Zelfs bij een lichte infectie gaat het met lak niet vanzelf: in onderzoeken die het IQWiG samenvat, was na een jaar ciclopiroxlak bij ongeveer 30 van de 100 mensen geen schimmel meer aantoonbaar, zonder lak bij ongeveer 10 van de 100.

Twaalf maanden de eerste lak met matig succes, daarna een tweede, daarna een nagelset van de apotheek. De schimmel blijft, de nagel groeit bijna niet, maar wordt steeds dikker. Tabletten zijn bij mij lastig vanwege slechte leverwaarden.

Daar komt de moeite bij. De lak moet meestal eens per week na het vijlen worden aangebracht, volgens het IQWiG tot een jaar lang, bij teennagels volgens het PTA-Forum ongeveer 9 tot 12 maanden. Mensen beschrijven op fora wat dat betekent: 18 maanden “gevijld, gelakt” zonder resultaat, of het flesje is leeg en er is geen verbetering in zicht. Wie al jaren een hele nagel vol schimmel heeft, heeft iets anders nodig dan het volgende flesje lak. Wat lakken precies kunnen en voor wie ze geschikt zijn, leest u in ons artikel over nagellak tegen kalknagels.

Beste middel tegen een ernstige kalknagel: zijn tabletten de weg?

Ja, volgens de vereniging van dermatologen. De coördinator van de richtlijn wordt in de Pharmazeutische Zeitung zo geciteerd: “Wij raden een combinatie aan van een behandeling met nagellak op de nagel en schimmeldodende middelen via de mond, zoals terbinafine, fluconazol en itraconazol.” Terbinafine is volgens het IQWiG het middel van eerste keus als huidschimmels de oorzaak zijn, en dat is meestal zo. De cijfers: een jaar na een behandeling van drie maanden met terbinafine was bij ongeveer 76 van de 100 mensen geen kalknagel meer aantoonbaar, zonder behandeling bij ongeveer 17 van de 100.

Daar staan geduld en een recept tegenover. De behandeling duurt volgens het IQWiG met terbinafine ongeveer 3 tot 4 maanden, met itraconazol hooguit 3 maanden; aan de voet zijn het er minstens 3. Bijwerkingen zoals maag- en darmklachten, hoofdpijn of huiduitslag zijn mogelijk, er is een zeer klein risico op leverschade, en wisselwerkingen met bijvoorbeeld cholesterol- of bloedsuikerverlagers moeten worden gecontroleerd. Daarom wordt vóór elke tablet eerst de verwekker aangetoond: volgens het Deutsches Ärzteblatt moet voor de behandeling altijd een laboratoriumonderzoek plaatsvinden, de richtlijn raadt daarvoor de PCR-test aan. En zelfs daarna blijft de schimmel hardnekkig: het PTA-Forum noemt terugvalpercentages van 20 tot 25 procent. Werkzame stoffen, duur en alternatieven beschrijven we uitgebreid in tabletten tegen kalknagels.

Al jaren een kalknagel: waarom is hij zo hardnekkig?

Omdat de nagel langzaam groeit en de schimmel sneller is. Elke behandeling kan de schimmel alleen stoppen; het aangetaste deel van de nagel moet eruit groeien. Volgens het IQWiG kan alleen dat bij de grote teen al een jaar duren. Wie de behandeling tussendoor laat versloffen, begint in feite opnieuw. De mycoloog van de vereniging van dermatologen zegt in het Deutsches Ärzteblatt: een behandeling “strekt zich uit over vele maanden en vraagt veel medewerking van de patiënt”.

Tweede reden: herbesmetting. In schoenen overleven schimmeldeeltjes volgens het PTA-Forum tot zes maanden en langer. Wie de schoenen niet desinfecteert en de sokken niet op minstens 60 graden wast, haalt de schimmel terug uit de eigen schoen. Derde reden: de dikke nagel zelf. Bij sterk verdikte nagels raadt de richtlijn aan het aangetaste materiaal eerst af te breken met een preparaat met 40 procent ureum, zodat werkzame stoffen er ook echt bij kunnen. Het IQWiG noemt daarnaast de medische voetzorg, die dikke nagels vakkundig afslijpt; in Nederland is dat de podotherapeut.

Wat kunt u zelf elke dag doen?

Een ernstige infectie behandelt u niet alleen, maar de behandeling slaagt of mislukt volgens de vereniging van dermatologen bij het volhouden. Wat u zelf in de hand hebt, is de dagelijkse routine rond de behandeling die de huisarts of dermatoloog voorschrijft.

Helpt laser bij een hardnekkige kalknagel?

Laser wordt vaak aangeprezen als laatste redmiddel als de hele nagel is aangetast. Er is weinig onderzoek: het IQWiG schrijft dat de werkzaamheid van laserbehandelingen “niet met goede onderzoeken is aangetoond”, en de Duitse zorgverzekeraars vergoeden het niet. De richtlijn ziet laser volgens het PTA-Forum als mogelijkheid voor patiënten die geen tabletten mogen gebruiken, en dan in combinatie met lak; als enige behandeling wordt het niet aangeraden. Bij de Duitse omroep NDR vult een dermatologe aan dat er meestal pas gelaserd wordt als de klassieke behandeling niet aanslaat. Kosten, verloop en alternatieven hebben we samengevat in kalknagels laseren.

Een overzicht van alle mogelijkheden, van lak tot tabletten, vindt u in ons overzicht kalknagels behandelen, en wie wil weten wat echt helpt tegen kalknagels, krijgt daar de eerlijke korte versie. Meer gezondheidsonderwerpen vindt u in de rubriek Gezondheid & Voeding.

Wanneer naar de apotheek of de huisarts?

Bij een ernstige kalknagel altijd naar de huisarts: meer dan de helft van de nagel, meerdere nagels, een dikke brokkelige nagel, pijn of diabetes zijn volgens de richtlijn redenen om de verwekker te laten aantonen en tabletten te overwegen. De apotheek helpt bij een lichte infectie met lak en bij de verzorging.